Pendaftaran SKCK

Data Diri

NIK harus diisi
Nama Lengkap harus diisi
Tempat / Tanggal Lahir harus diisi
Agama harus diisi
Kebangsaan harus diisi
Jenis Kelamin harus diisi
Status Kawin harus diisi
Pekerjaan harus diisi
Alamat harus diisi
Kota harus diisi
No Handphone harus diisi
Email harus diisi
No Kartu Sidik Jari
No Kartu Sidik Jari
 

     L 4 W 22 L 9 R IOM 21 
Contoh : --------------------- 
                   L 4 W OOI 
(Kosongkan jika belum ada)


Upload Foto


File Max 1 MB

 

Upload KTP
File Max 1 MB

Data Keluarga

Ayah

Nama Lengkap Sudah Meninggal
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan
Alamat

Ibu

Nama Lengkap Sudah Meninggal
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan
Alamat

Istri / Suami

Centang dan kosongkan Jika Tidak Memiliki Istri / Suami Belum Menikah
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan


Saudara Sekandung / Tiri

Nama Lengkap Tempat LahirTanggal LahirPekerjaanAlamat


Riwayat Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah / Lembaga KotaTahun
SD (Sederajat)
SMP (Sederajat)
SMA (Sederajat)
Universitas/Perguruan Tinggi

Perkara Pidana


Centang dan kosongkan jika tidak pernah tersangkut perkara pidana?
1. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana?
2. Dalam perkara apa?
3. Bagaimana putusannya (vonis hakim)?
4. Apakah Saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana?
5. Dalam perkara/kasus apa?
6. Sampai sejauh mana proses hukumnya?
7. Bagaimana hasilnya / putusan terakhir?

Pelanggaran


Centang dan kosongkan Jika Tidak pernah tersangkut pelanggaran ?
1. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial lainnya?
2. Pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial apa?
3. Sampai sejauh mana proses hukumnya?


Luar Negeri

Pernahkah Saudara pergi keluar negeri ?
2. Kapan terakhir?
3. Dalam rangka apa?
4. Negara yang di kunjungi?




Surat Keterangan ini akan Saya Gunakan Untuk: ?


Keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila di kemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.